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※ご希望のコース

お一人目

※参加者名①ふりがな
※参加者名①氏名
※生年月日/年齢/性別
年 月 日　/　 　歳　/　

お二人目

※参加者名②ふりがな
※参加者名②氏名
※生年月日/年齢/性別
年 月 日　/　 　歳　/　
スクールバスの利用
　
バス停　
　
保護者・兄弟　
　名同乗します。
お申込時の泳力

　会員番号
　クラス
　レベル
　

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